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安捷倫科技（中國）有限公司
萬古霉素與去甲萬古霉素均為三環糖膚類抗生素，為快效殺菌劑，臨床上主要用于嚴重革蘭陽性菌感染，特別是對嚴重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）所致的感染。由于其治療窗窄（有效劑量和中毒劑量較為接近），因此提出了需要進行治療藥物監測（therapeutic drug monitoring，TDM），及時調整給藥方案。 目前已有較多指南推薦萬古霉素應進行治療藥物監測，并給出監測方案及劑量調整方案。醫院限于抗生素總品種數限制，通常只會保留萬古霉素和去甲萬古霉素的其中一種，那么去甲萬古霉素的臨床應用如何呢？今天就來聊一聊，如何通過二維液相色譜法進行萬古霉素和去甲萬古霉素的血藥濃度監測。 為什么要進行TDM？ 萬古霉素/去甲萬古霉素同屬于糖肽類抗生素，結構相似。對MRSA、耐甲氧西林表皮葡糖球菌、腸球菌屬等有較強抗菌作用。兩者都存在潛在的耳毒性、腎毒性，且治療窗很窄。有證據表明萬古霉素血藥濃度＜20mg/L，為治療作用；＞20mg/L，腎毒性風險增加。開展TDM可顯著提高治療有效性，并降低腎毒性發生風險。因此有必要進行TDM。 需要對哪些人群進行TDM？ 對于危重癥、肥胖、燒傷、同時接受腎臟毒性藥物治療以及腎功能受損的患者，推薦進行萬古霉素TDM。 對于兒童、新生兒和接受腎替代治療(RRT)的患者，建議進行萬古霉素TDM。 對于腎功能不穩定的患者，建議進行萬古霉素TDM。 對于老年患者（年齡＞65歲），推薦進行萬古霉素TDM。 對于中度至重度心力衰竭、腎臟清除率增加（ARC）或體重過輕的患者，推薦進行萬古霉素TDM。 如何進行TDM？ TDM的指標 推薦監測谷濃度或24小時血藥濃度-時間曲線下面積（AUC24）。 推薦成人患者的穩態谷濃度維持在10-15mg /L。 對于嚴重MRSA感染的成人患者，建議萬古霉素穩態谷濃度維持在10-20 mg/L。 建議兒童患者或新生兒的穩態谷濃度維持在5–15 mg/L 。 建議AUC24維持在400–650 mg × h/L。 TDM的時間 開始TDM的時間 對于腎功能正常的患者，推薦在第3天（萬古霉素首次給藥48h）開始進行萬古霉素TDM。 對于腎功能不全的患者，推薦初始應用萬古霉素72 h 開始進行萬古霉素TDM。 重復TDM的時間 當首次TDM后調整劑量時，建議在4-5次劑量后重復進行萬古霉素TDM。 對于入住ICU的患者、接受血管升壓藥物治療者、接受RRT的患者以及嚴重MRSA感染的患者，建議至少每周重復進行TDM。 重癥患者萬古霉素血藥濃度推薦評估時間 對于重癥患者，如需要在達穩態血藥濃度前進行評估，則可在開始治療后的48~72小時內進行檢測以及評估，詳見下表。 萬古霉素給藥方案如何確定及調整？ 建議應用PK工具進行萬古霉素個體化給藥。 （藥代動力學工具可用于TDM初始劑量計算和劑量調整。經過驗證的PK和人群PK模型可以幫助計算初始用藥劑量。） 負荷劑量 對于嚴重MRSA感染的患者，建議給予負荷劑量。當處方負荷劑量時，成人單次劑量為25-30mg /kg，兒童單次劑量為30 mg/kg。 腎功能不全患者中的初始給藥方案 新生兒/兒童中的初始給藥方案 萬古霉素標本采集注意事項 采血時間：萬古霉素進行血藥濃度檢測的是谷濃度，一般首次采血時間為第5劑給藥前30分鐘；腎功能不全的患者，推薦第7劑給藥前30分鐘內采樣； 采血量：每次每人抽血2～3mL(靜脈滴注給藥時，不能從留置針采血，應從對側靜脈采血)； 樣本采集：血樣置于EDTA-2K抗凝管或者血清生化管 去甲萬古霉素血藥濃度監測及調整意見 使用去甲萬古霉素同樣需要進行TDM，有文獻報道認為去甲萬古霉素血藥谷濃度范圍應在10-20mg/ml內。但也有文獻認為使用AUC0-24/MIC（血藥濃度曲線圖0-24h曲線下面積與最小抑菌濃度的比值）作為TDM監測指標較為合適。目前來看，我們需要更多的關于去甲萬古霉素藥代 / 藥效動力學數據。 采用什么方法進行TDM 進行萬古霉素/去甲萬古霉素的TDM是必要的，那么應該采用何種方法進行快速且精準的血藥濃度監測呢？ 推薦采用二維液相色譜法 萬古霉素、去甲萬古霉素的血藥濃度監測主要方法有常規液相色譜法、熒光偏振免疫法( fluorescence polar-ization immunoassay, FPLA)、酶免疫法( enzyme multi-plied inmmunoassasy technique, EMIT)，據文獻報道采用EMIT和FPLA法測定時測定值受萬古霉素的代謝降解產物的干擾而偏高，常規液相色譜法的前處理較復雜，時間長，一致性較差，而使用二維液相色譜法，采用在線SPE，進行富集除雜，并中心切割進入二維柱中洗脫分析，該方法人為干擾少，操作方便，回收率高，重復性優異，因此采用二維液相色譜測定的方法更便捷和可靠。 血樣處理 對于萬古霉素與去甲萬古霉素的血樣提取方法文獻報道有固相提取方法、乙腈-異丙醇沉淀蛋白后用二氯甲烷萃取法、高氯酸直接沉淀后用二氯甲烷萃取法等，但在處理血樣時，操作較為繁瑣。 本文優化了流動相組成與比例，同時將血樣提取方法優化為高氯酸沉，然后通過二維系統進樣測試，簡化了前處理步驟，提高了檢測效率。 血樣分析 本文采用了科諾美二維液相色譜系統，配套對應的色譜柱、試劑及標準品質控品，建立了血清中萬古霉素和去甲萬古霉素的含量測定方法。 本方法前處理簡單易操作（可采用手工法處理，或采用科諾美前處理設備進行處理），兩種物質分離度均大于2.0；定性重復性在0.54%-1.08%、定量重復性在1.22%-4.51%之間；線性關系良好；轉移性能大于95%；攜帶污染小于0.1%。采用科諾美二維液相色譜系統可以完成血清中萬古霉素和去甲萬古霉素的含量測定。 圖1：血清中去甲萬古霉素、萬古霉素的典型譜圖 圖2：血清中去甲萬古霉素、萬古霉素的線性疊加譜圖
樣品制備 把待測采血管，放入Epostar 200， 進行前處理后，取出96孔板，待測 檢測物 萬古霉素、去甲萬古霉素 色譜柱 Chromai 一維柱 Chromai 專用捕集柱 Chromai 二維柱 檢測波長 萬古霉素、去甲萬古霉素的特征波長 儀器型號 Chromai Voyager全自動二維液相 色譜系統 1） 自動化的樣本處理流程： 待測血樣放入樣本架， 試劑位放入前處理試劑 樣本處理位放入接收板和前處理板 開機自檢，選擇前處理方法，一鍵“運行” 拿出接收板，放入Voyager全自動二維液相色譜系統的自動進樣器中進樣分析 2）試劑盒：方法配套的試劑組分，包括校準品、質控品、流動相、前處理試劑等； 3）耗材包：配套齊全，包括適配的槍頭，前處理板、接收板、色譜柱等； 4）分析檢測設備：Voyager全自動二維液相色譜系統，方法經過嚴謹的優化和驗證。 使用Chromai自動前處理設備聯用二維色譜的解決方案，可快速檢測血清中的萬古霉素/去甲萬古霉素；該方案樣品前處理自動完成，回收率高，交叉污染低，預內置方法一鍵操作，更多減少人為因素干擾，檢測更快捷，準確，能有效和及時的為醫生提供精準的給藥依據，更好的為患者進行個性化治療。
